LA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO

LA RELACIÓN MÉDICO ENFERMO

En el año 1961 se publicó en castellano un libro escrito por el psicoanalista Michael Balint, denominado “El médico, el paciente y la enfermedad” (Editorial Libros Básicos. Buenos Aires, 1961). Este libro está dedicado a los aspectos emocionales que se movilizan en el paciente y en su médico, en la relación médico-paciente. Michael Balint creó unos grupos, que se llamaron desde entonces “Grupos Balint”, en el cual los componentes del grupo eran todos médicos de cabecera, y estaban dirigidos por Michael Balint. En el grupo, el médico de cabecera que quería exponía los detalles de emocionales de la relación con uno de sus pacientes. Esta descripción era analizada psicoanalíticamente por Michael Balint para mejorar la relación entre el médico general y su paciente. Los pacientes nunca estaban en el grupo. De las observaciones que el Dr. Michael Balint realizó en dichos grupos redactó el libro mencionado. Mi intención al escribir este artículo es, por una parte, dar a conocer la existencia de dichos grupos, hoy día, lamentablemente, prácticamente desaparecidos; por otra parte mi intención es volver a sensibilizar a los médicos y los pacientes de la importancia de las vivencias emocionales que se movilizan en la relación médico-paciente tienen en muchos aspectos que tienen que ver con el cumplimiento terapéutico por parte del enfermo y, por lo tanto, para su curación. Otra dimensión es la influencia que la relación médico-paciente puede tener en el sistema inmunológico del enfermo.

Antes de describir mi interpretación de las ideas de Michael Balint, sobre la  relación entre médico y paciente, centrándose en el médico de familia, deseo hacer algunas observaciones.

Hoy día los médicos generales, de familia o de cabecera, son especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Es una especialidad muy distinta a las demás y, en nuestro país, actualmente desarrollando una gran creatividad, aunque dicha vitalidad de la especialidad no llegue al paciente debido a causas diversas.

Uno de los problemas más importantes que afrontamos es el tiempo de cinco minutos concedido a los Médicos de Familia y Comunitaria para visitar a sus pacientes. Otro problema es que el paciente que se dirige al Médico de Familia en los ambulatorios, a menudo ve, con sorpresa, que le pueden llegar a visitar varios médicos distintos en un corto período de tiempo. Esto crea problemas importantes en la relación médico paciente. Las movilizaciones emocionales que se producen en dicha relación, a menudo quedan bloqueadas o distorsionadas, con la seria repercusión que ello tiene para el enfermo y, por qué no decirlo, también para la familia. Existe otro problema muy importante. A pesar de que disponemos hoy día de los médicos mejor preparados que nunca como Médicos de Familia, en la realidad, en la mayoría de los casos, ningún paciente puede contar con un verdadero médico de familia, porque él, o los, médicos de familia que le atienden disuelve la convicción de cuál de ellos (de los varios médicos que visitan al paciente) es realmente su médico de familia. Por otra parte, el cambio de médicos de familia en los ambulatorios por traslado del médico a otro ambulatorio, provoca que no exista nunca (o exista pocas veces) un médico de familia que atienda a la familia durante el número de años necesarios como para conocer bien, médica y psicológicamente, a todos los miembros de la familia. Se me ocurre un modo de que esto deje de ser así. La idea es que se hiciese un contrato blindado entre los Médicos de Familia y la Sanidad Pública, de forma que el Médico de Familia quede obligado a no trasladarse de ambulatorio  antes de 20 años o más y, de la misma forma la Sanidad Pública queda obligada a no trasladar al Médico de Familia de ambulatorio durante esos 20 años, ni despedirle. Solo así tendríamos verdaderos Médicos de Familia que realmente conocieran profundamente a los miembros de las familias tanto desde el punto de vista médico y psicológico. Esto no solo tendría una repercusión positiva en la salud de los miembros de cada familia, sino que, además, ahorraría mucho dinero a la Sanidad Pública, ya que el hecho de que el Médico de Familia conociese bien a los miembros de las familias, produciría que los pacientes, cuando se encuentren mal, acudirían a su Médico de Familia y éste, gracias a su conocimiento médico y psicológico del paciente, no necesitará en muchos casos solicitar exploraciones médicas que son caras y, muchas de ellas tienen cierto riesgo físico para el paciente. Lo que ocurre hoy día es que el paciente, al no tener el referente de su Médico de Familia, acude a los servicios de urgencias innecesariamente. Pero, claro, esto tiene aspectos negativos. Uno de ellos es que el médico de urgencias no conoce médica ni psicológicamente al paciente, lo cual produce que para que el médico de urgencia hospitalaria no cometa errores diagnósticos. Éste se ve obligado a realizar exploraciones diagnósticas caras y a veces de riesgo para el paciente. Debe ser una cifra económicamente enorme la que se gasta la Sanidad Pública en exploraciones que no serían necesarias hacerlas si quien atendiese al enfermo fuese su Médico de Familia de “toda su vida”, por conocerle muy bien médica y psicológicamente.

Desde la interpretación que hago de la obra de Michael Balint, se pueden citar los siguientes aspectos:

  1. La necesidad de que el médico de familia no se limite con hacer un diagnóstico solo de la enfermedad física del paciente, sino que realice un diagnóstico más amplio que incluya sus aspectos psicológicos, familiares y psicosociales (laborales, etc.).
  2. Aumentar el tiempo de las visitas para que el médico pudiera encargarse de ofrecer psicoterapia al paciente, recomendando la formación del Médico Familiar en psicoterapia. Esto, que el Médico de Familia se forme en psicoterapia para tratar a los pacientes que lo necesiten, siempre lo he considerado muy importante porque el Médico de Familia ocupa un lugar crucial dentro de la estructura de la Sanidad Pública, ya que a éste ve a casis toda la población. Así, hay personas que van al Médico de Familia, pero que rechazan ir a un psicólogo o a un psiquiatra. Si el paciente es consciente de sus dificultades psicológicas, es fácil que el Médico de Familia se dé cuenta de dichas dificultades psicológicas y sin necesidad de decirle al paciente que harán psicoterapia, puede ir haciéndola poco a poco en cada visita médica. Si el paciente no es consciente de sus dificultades psicológicas, el Médico de Familia tiene la oportunidad de detectar los problemas psicológicos del paciente y proceder iniciando una psicoterapia sin denominar así a las conversaciones con el paciente. Si hay suerte, tanto si el paciente es consciente o no de sus dificultades psicológicas, puede llegar un día en que el médico ya pueda hablar claramente a sus pacientes de sus trastornos psicológicos y, quizás, lograr que el paciente continúe la psicoterapia con un psiquiatra o un psicólogo clínico. O al menos, que el paciente acepte conscientemente continuar la psicoterapia con su Médico de Familia.  Esto pone sobre la mesa el problema de la formación psiquiátrica y psicoterapéutica del Médico de Familia. El médico, según la formación que tenga en psiquiatría y psicoterapia puede llegar tan lejos practicando la psicoterapia como desee, por ejemplo, puede convocar a otro miembro de la familia del paciente e incluso convocar a la familia entera.
  3.  El Dr. Michael Balint hablaba de la persona del médico como una medicina, y una medicina con mucha potencia para el enfermo. Hablaba de cómo el médico, según sea su actitud, potencia o bloquea el desarrollo del paciente.  En la obra del Dr. Bernie S. Sieges, titulada “Paz, Amor y Autocuración” (Editorial Urano. Barcelona, 1990), en la página 147 dice: “Ya en la época de Hipócrates los médicos sabían que necesitaban estar tan atentos al paciente como a la enfermedad, “porque algunos pacientes –como él decía- aun sabiendo que su estado es grave, recuperan la salud simplemente por el contento que les da la bondad del médico”. Y en la página 148, dice: “Lo que se ha perdido es la dimensión humana. Para recuperar el sentido de lo que solía ser la medicina cuando los médicos confiaban en los poderes de la inspiración porque eran los únicos que tenían, tenemos que volver la vista hacia las culturas donde aún sigue desempeñando un papel la medicina tradicional. En Imagery in healing  [La imaginación en la curación], un libro de Jeanne Achterberg, se citan unas palabras de Ernie Benedict, un anciano indio mobawk para quien la diferencia entre el doctor blanco y el chaman reside en que “las medicinas del doctor blanco tienden a ser muy mecánicas. Al paciente lo reparan, pero no es una persona mejor que antes. En el sentido de los indios es posible ser mejor persona después de haber pasado por una enfermedad tratada con la medicina adecuada”. Creo que esto es lo que sabe el chaman y lo que, lamentablemente, el médico occidental ha olvidado. (…) Sin embargo creo que no hay enfermedad cuyo tratamiento no pueda salir ganando por obra de un médico que sepa inspirar y guiar a sus pacientes, y poner así en juego los recursos internos que llevan al cuerpo a sanar. Cuando me encuentro más realizado en mi profesión de médico, y cuando mejor sirvo a mis pacientes, es cuando puedo audarles a encontrar lo que Schweitzer llamaba el médico interior… o, cuando lo expresó una de mis pacientes, cuando asumo el papel de entrenador. Entonces, médico y paciente formamos un equipo en que la participación y la responsabilidad están compartidas.” El Dr. Ronald Laing, psiquiatra inglés, decía que lamentablemente se ha perdido la costumbre de que además del tratamiento que el médico prescribía al paciente, el médico siempre preguntaba al paciente que le dijera de qué otros modos creía el paciente que el médico podía ayudarle.
  4. Por otro lado, en la obra citada del Dr. Michael Balint, en la página 158, dice: “Nuestra experiencia ha sido invariablemente que, si el médico formula preguntas según el método utilizado para redactar la historia médica, siempre obtendrá respuestas –pero casi nada más. Antes de que pueda llegar a lo que nosotros llamamos diagnósticos “más profundos”, necesitará aprender  escuchar. Escuchar implica una técnica mucho más difícil y sutil que la que necesariamente debe precederla: la técnica de calmar al paciente, colocándolo en condiciones de hablar libremente. La capacidad de escuchar constituye una nueva habilidad, que exige una modificación considerable, pero limitada, de la personalidad del médico [la negrita es mia]. (…) Todos los médicos generales que asistieron a nuestro seminario tenían plena conciencia de éste fenómeno. Casi todos dijeron en medio de un informe sobre uno u otro de los casos: “Al llegar a este punto sentí que el caso era más complicado de lo que parecía; de modo que pedí al paciente que volviera para que tuviésemos una prolongada entrevista, lo cual me permitiría entrar en el detalle de la historia del paciente”. Pedir al paciente una “entrevista prolongada”, [la negrita y cursiva son mías] implica un enfoque diferente y significa comenzar una etapa completamente distinta en la relación médico-paciente. En la pág. 173, Michael Balint dice: “…sobre la relación médico-paciente, y particularmente sobre la forma especial que adopta en la práctica general, diferente a la de cualquier otra esfera de la medicina. Esta forma especial de la relación médico-paciente en la práctica general está condicionada por la conexión a menudo prolongada e íntima entre el profesional y el enfermo.” [Nota mía: cuando el autor dice práctica general se está refiriendo a la del médico de cabecera, o medico general o al médico de familia]. (…) Pero deseo subrayar que el acto de “escuchar” durante una “entrevista prolongada” representa buena parte de la psicoterapia y es, además, requisito indispensable,…
  5. Respecto a la psicoterapia realizada por el médico de familia o por el psiquiatra, Michael Balint opina, opinión que yo comparto, que son dos tipos de psicoterapias diferentes, de modo que queda fuera de lugar que el médico de familia tenga que subordinarse al tipo de psicoterapia realizada por el psiquiatra. Balint expresa que en el vínculo entre el psiquiatra y su paciente solo hay un hilo conductor que si se rompe, generalmente no hay retorno y el paciente puede no volver al psiquiatra y dejar su tratamiento psicoterapéutico interrumpido. Sin embargo, la relación del paciente con el médico de familia tiene muchos hilos, ya que son muchos los motivos por los que el paciente acudirá a su médico de familia. En el caso de que el paciente decida erróneamente interrumpir su tratamiento psicoterapéutico con su médico de familia, casi siempre existe la probabilidad de que el paciente acuda de nuevo a su médico de familia por alguna enfermedad física, con lo cual el nexo de unión con el médico de cabecera no se pierde y, en un momento dado, se puede reanudar la psicoterapia que se inició son éste. Cada hilo vincular es una determinada (o cualquier) enfermedad física, ya que representan motivos para continuar la relación con el médico de cabecera. De tal modo que el Dr. Balint opinaba que el hecho de terminar la psicoterapia con el médico general no tenía el riesgo que tiene que un psiquiatra o un paciente de por terminada la psicoterapia, ya que existe el riesgo de que se pierda definitivamente. Pero el vínculo del paciente con su médico de familia es mucho más fuerte. En cualquier momento, un paciente que haya dejado la psicoterapia con su médico de familia, puede desear reanudarla. Es ésta una de las razones que he mencionado anteriormente, por las que opino que el Médico de Familia y Comunitaria ocupa un lugar estratégico en sistema sanitario. La psicoterapia llevada a cabo por el médico de familia es distinta a la que practica el psiquiatra, de forma que no son los psiquiatras los que pueden enseñar la adecuada psicoterapia para el médico de familia, sino que ha de ser enseñada e investigada por los propios médicos de cabecera.
  6. Otro aspecto que era importante para el Dr. Balint era su insistencia en que el médico debía adaptarse a su paciente y no al revés. Lo que más abunda es que el médico tenga su estilo al tratar a todos los pacientes y exija implícitamente que los pacientes se adapten a su estilo. A esta actitud del médico el Dr. Balint la llamó la “Función Apostólica” del médico. Y llegó a pensar, como se ha mencionado anteriormente, incluso que el médico debería afrontar un cierto cambio de personalidad para lograr más capacidad y para adaptarse al paciente.

De la obra “Patología Psicosomática en la Clínica Médica y Psicológica”, del Dr. A. Martínez Pina (Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1973), se extraen las opiniones de éste gran médico sobre la relación médico-enfermo. Queremos destacar la importancia de las opiniones al respecto del Dr. A. Martínez Pina, ya que además de ser psiquiatra es un médico con una amplia formación en medicina general, por haber trabajado en hospitales generales estrechamente relacionado en su labor clínica con médicos internistas (que no son psiquiatras sino que son médicos físicos, ocupados con lo somático). A mi entender esto le da garantías a las opiniones del Dr. A. Martínez Pina, por su doble formación y práctica: como psiquiatra y como médico general. Para él la relación médico-enfermo debe ser la siguiente: Entre otros factores por él señalados, recordemos algunas de sus opiniones sobre cómo debe ser la relación médico-enfermo. “En la misma línea se sitúa la importancia, en la relación médico-enfermo, de la mirada, el gesto afable y neutral….”. Hoy día  hasta a los psiquiatras y psicólogos clínicos se nos obliga a utilizar ordenadores en las entrevistas al enfermo y registrar en el programa informático la información que nos da el enfermo y cualquier dato clínico al respecto. Son muchos los pacientes que me dicen que consideran frío e inhumano ser tratados por el médico, incluso en la primera visita, de tal forma que,, al tener éste que anotar en el ordenador los datos, apenas tiene tiempo de mirar al paciente a la cara. Es decir, ¿dónde queda  la “mirada” y el “gesto afable” al que se refiere el Dr. Martínez Pina? Pues en ningún sitio. Este trato humano hacia el enfermo está en peligro de extinción. Cuando yo hacía guardias en un hospital psiquiátrico, cuando allí impusieron el registro de los datos de la primera y demás visitas al paciente y su familia, en el programa informático, ante mi imposibilidad como profesional de no mirar a la cara del paciente y sus familiares, tuve doble trabajo. Primero me olvidaba del ordenador y les atendía con espontaneidad, mirando a la cara al paciente y a sus familiares y atento al lenguaje no solo verbal sino también corporal de todos, haciendo anotaciones a mano. Cuando ya había acabado la visita que, con facilidad, tenía una duración de hora y media o más, les decía que tendrían que esperar a que yo a partir de ese momento introdujera los datos en el programa informático, lo cual casi doblaba el tiempo utilizado antes de la introducción de la informática. La opinión pública se está sensibilizando de esta forma fría de tratar al paciente y a la familia, empiezan, con razón, a quejarse de semejante sistema. El Dr. Martínez Pina daba mucha importancia a lo que él llamó “flujo emocional bilateral” , prácticamente imposible con los sistemas informáticos. Por otra parte daba importancia al contacto “amplio” con el enfermo porque aunque no esté presente la familia del enfermo en la entrevista, el paciente habla de sus familiares. Es decir, la entrevista médico-enfermo necesita tiempo, ese bien tan escaso hoy día que es más caro que el oro. Le daba importancia a tener la posibilidad de captar y resolver la “ansiedad” que se desencadena en el médico y el paciente y su familia, así como al hecho de que el contacto con el enfermo es un “contacto comprometido” ya que de dicho contacto se tomarán decisiones que pueden alterar la vida del paciente. Por último, hablaba de la importancia de que la entrevista implica un “contacto expectante” respecto de la trascendencia de las decisiones que se pueden tomar a partir de dicho encuentro. En otro lugar de la obra citada, el Dr. Martínez Pina (pág. 432),  dice: “…Imaginemos la relación que se establece entre un enfermo crónico (…) y su médico de cabecera. El médico, en tales casos, ve con frecuencia al paciente; y si es “médico” cabal –esto es: si hay en él amor a su oficio, buena formación técnica, sensibilidad para el vivir humano y entusiasmo terapéutico-, conocerá la vida del enfermo, frecuentemente por modo de confidencia, inventará para él proyectos vitales, le ayudará a realizarlos, convivirá su experiencia íntima de la enfermedad y sus esperanzas de nueva salud; en una palabra, establecerá con él, y precisamente en el orden médico, una verdadera relación amistosa, una genuina amistad “médicamente” especificada.” (…). Camaradería médica, transferencia y contratransferencia, amistad médica en sentido estricto: tales son las formas correctas de la vinculación afectiva entre el médico y el enfermo. Llamando “filantropía”, con el autor de los Praecepta hipocráticos, al fundamento genérico o humano de la activida clínica, cuando ésta es lo que técnica y éticamente debe ser, diremos que la “camaradería”, la “contratransferencia” [Nota mía: La palabra “transferencia” significa lo que emocionalmente se moviliza en el enfermo a partir del contacto con su médico, y puede ser consciente o no. Y la palabra “contratransferencia” es lo que la transferencia del paciente moviliza emocionalmente en el médico] y la “amistad” son las tres especificaciones afectivas cardinales de esa fundamental filantropía del terapeuta, los tres modos básicos de su peculiar “amor al hombre” y del “amor a tal hombre” en que ese hábito de su alma se manifiesta. Todo lo demás es vicio técnico y ético, corrupción habitual u ocasional de la relación entre el médico y el enfermo.”

En la obra “El médico como persona en la relación médico-paciente, de Rosa Gómez Esteban (Editorial Fundamentos. Madrid, 2002), en las páginas 59-63, en el apartado 1. MODELO COMUNICACIONAL DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, dice: “El modelo comunicacional se centra fundamentalmente en los aspectos conscientes y observables de la relación médico-paciente; para ello utiliza técnicas de aprendizaje de entrevista, role playing y observación en vídeo. Dentro de este modelo, desde los años sesenta, varios autores intentan hacer una recuperación del diálogo entre el médico y el paciente e investigan lo referente al proceso de comunicación entre ambos. Las primeras publicaciones de estudios sistemáticos de entrevistas clínicas, desde este esquema referencial, aparecen en 1968. En éstos últimos años ha crecido el interés por el estudio de esta relación; el problema de estos trabajos es que se han realizado con metodologías muy diversas y difíciles de replicar. El encuentro del médico y el paciente es lo central en los cuidados médicos para Inui et al. (1982); por ello plantean que, para los médicos internos y residentes el estudio de las entrevistas es muy útil en el aprendizaje de esta relación. Estos autores afirman que la interacción es fundamental ya que posibilita un arte en la relación y en los cuidados del paciente. Del mismo modo, señala Pendleton (1991), que la comunicación con el paciente es nuclear; pero, añade que en esta relación hay tensiones e incomunicación, al menos en un 25% a 30% de todas las consultas de Medicina General. Estas dificultades en la comunicación son el motivo de una de cada cuatro consultas en Medicina General, variable que explica para este autor que sólo el 50% de los pacientes siga las recomendaciones médica; porcentaje que asciende al 80% para otros autores (Martínez, 1985).”

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